Discurso Presidencial: Ciência, Pessoas e Justiça. Uma Visão da Sociedade Panamericana de Trauma

INTRODUÇÃO

É uma honra apresentar o discurso presidencial da Sociedade Panamericana de Traumatologia (SPT) no XXXI Congresso Panamericano de Trauma na bela cidade de Cartagena na Colômbia. Nossos agradecimentos à cidade pela calorosa recepção e à Asociacon Colombiana Cirurgia (ACC) na pessoa de seu presidente Dr. Quintero. Também quero agradecer ao Dr. Carlos Ordonez, liaison e responsável por reunir as duas sociedades.

A Colômbia já fez muitos dos melhores congressos da SPT recentemente. Lembro-me vivamente do Congresso de 2012 em Medellín com o Dr. Carlos Morales. E agora, em 2018, temos o privilégio de um congresso combinado da ACC e seu XLIV Congresso Nacional. Meus repetidos e sinceros agradecimentos pela hospitalidade.

Eu gostaria muito de parabenizar a Colômbia por um excelente desempenho na recente Copa do Mundo da FIFA na Rússia, mas infelizmente a Inglaterra atrapalhou - e nos pênaltis. O único consolo que posso oferecer é que meu próprio país de origem, o Brasil, não fez nada melhor, apesar das tentativas teatrais de Neymar de cair e pedir penalidades. Quanto ao país onde tenho residido nos últimos 25 anos (o Canadá), este nem sequer se classificou para a copa da Rússia (de novo).

O DILEMA DA MINHA FILHA E OS AVANÇOS NA CIÊNCIA DO TRAUMA

Deixe-me começar por lhe apresentar minha família - minha esposa e meu filho mais novo estão aqui em Cartagena (Fig. 1). Apesar de todos os meus esforços, apenas um dos meus 5 filhos decidiu ir para a Faculdade de Medicina, minha única filha. Os quatro irmãos escolheram outras opções para a vida professional deles. A pergunta que fiz a mim mesmo é qual especialidade eu aconselharia minha filha a escolher se ela alguma vez me perguntasse, (o que sei que ela não perguntará). Sem hesitação, eu a aconselharia a ser cirurgiã. Essa foi a escolha que fiz e, sem dúvida, foi a melhor escolha. Eu considero a cirurgia como uma parte intrínseca de quem eu sou. Muitos de vocês concordarão que “ser cirurgião é o que eu sou e não o que faço”. Até hoje minha esposa pode dizer se eu operei ou fiz trabalho administrativo, apenas pelo meu nível de felicidade quando chego em casa. Minha satisfação não é a mesma quando faço apenas trabalho de escritório (fico rabugento). Em uma análise recente da minha apólice de seguro de saúde, os avaliadores concluíram que vou continuar operando até meu último dia. Ser cirurgião é (e sempre foi para mim) a melhor opção. Por outro lado, devo admitir que não é fácil ser cirurgião. É exigente no meu tempo, eu ainda trabalho a noite e fins de semana e muitas vezes não passo tanto tempo com a família quanto eu gostaria. Talvez minha filha queira ter uma família e filhos. Além disso, a geração dela não fará tantas cirurgias abertas como fazemos hoje. Se não for cirurgia do trauma, que outra especialidade eu poderia sugerir?

Talvez a Radiologia Intervencionista (IR), que é uma especialidade em franco crescimento, e não é tão exigente com tempo como a cirurgia do trauma. Radiologistas intervencionistas são cirurgiões que operam com cateteres e “coils”. No St Michael's Hospital (SMH), em Toronto, o IR emboliza e cuida de mais aneurismas cerebrais do que os neurocirurgiões. Não raro, um paciente traumatizado tem a ressuscitação (corretamente ou não) prolongada para permitir que os colegas da IR embolizem sangramentos de fraturas pélvicas. Os resultados com embolização são melhores do os resultados de uma cirúrgia aberta. O sonho de muitos centros de traumatologia é ter salas de operação híbridas onde cirurgiões e anestesistas trabalham juntos para manter o paciente vivo enquanto o radiologista é quem para o sangramento. A desvantagem da minha filha escolher o IR é que ela nunca fará uma cirurgia aberta.

O Dr. Scalea, do Shock Trauma em Baltimore, tem um programa que treina cirurgiões para fazer os procedimentos de IR. Até recentemente, eu pensava que o tratamento usando técnicas de reparo endovascular (conhecidas como endovascular trauma management ou EVTM) era o futuro do trauma. Então eu ouvi o Dr. Holcomb (orador principal deste congresso) no congresso de EVTM em Houston recentement e percebi que EVT não é o futuro, mas o presente. De fato, pode-se encontrar manuscritos do Dr. Ordonez relatando dezenas de pacientes tratados com balões de oclusão aórtica endovascular (REBOA) feitos em Cali na Colombia, um equipamento que acabamos de comprar para Toronto. Recentemente, operei um paciente com dissecção traumática da aorta que se estendia para a artéria mesentérica superior (AMS). Depois que minha equipe fez a laparotomia aberta para confirmar que não havia intestino infartado, os colegas d ciurgia vascular esperaram até eu fechar a laparotomia e depois via endovascular, eles uaram um “stent” via endovascular para reparar a aorta e a AMS.

Existem também inúmeras tecnologias emergentes (e fascinantes) no suporte de órgãos em Cuidados Críticos. Talvez eu deva sugerir à minha filha que escolha fazer Terapia Intensiva e trabalhe no campo de suporte de órgãos. Cateteres com bombas, como dispositivos de suporte ventricular temporário percutâneo para disfunção cardíaca traumática. Esses cateteres com bomba estão sendo estudados em situações de parada cardíaca pós-trauma. Muitas dos participantes deste congresso aqui hoje, têm acesso rotineiro à oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para suporte cardíaco e respiratório. Além de avançados equipamentos de monitorização multimodal para o tratamento de pacientes com lesão cerebral traumática. Chestnut et al. 2012 estudaram na Bolívia e no Equador (1) as melhores maneiras e monitorizar pressão intracraniana (PIC), muitas outras tecnologias continuam ser apesentada para o suporte da vida dos pacientes traumatizados. É simplesmente impressionante.

Ao rever todas essas opções para responder uma pergunta que minha filha não me fez, percebi o quanto a “ciência” do trauma evoluiu. Enquanto muitas coisas permanecem inalteradas, o trauma é uma especialidade em evolução, complexa e fascinante que requer treinamento, dedicação total e tempo. Os cirurgiões de trauma ao redor do mundo incorporaram (e com felicidade) a cirurgia de urgência não-traumática (acute care sugery) na sua prática, estão se tornando mais proficientes em cirurgia minimamente invasiva e utilizam tecnologias avançadas de imagem e IR. Em comparação com o treinamento em traumas que fiz há 25 anos atrás, os fellowships atuais oferecem treinamento em IR, em EVTM avançado alem de cuidados intensivos, apoio de órgãos / vida e em uma cacofonia de monitores. A ciência do trauma evoluiu enormemente e a mudanças foram rapidamente adaptadas à prática diária. As mudanças em IR, EVTM, monitores multimodais, etc. não são para o futuro, mas são padrões atuais de atendimento (para muitos de nós). Estamos vivendo (e praticando) em um novo mundo.

O AVANÇO MAIS IMPORTANTE = PESSOAS

Desde o começo, trauma foi caracterizado pelo trabalho em equipe. Sempre me impressiona o fato de que a maioria das apresentações da história do trauma é feita usando fotos de muitas pessoas, enfermeiras, residentes, registradores, educadores e tantos outros especialistas. Poucas fotos têm uma única pessoa, na maioria das vezes é uma foto de grupo.

Cada paciente traumatizado passa por um continuum de cuidados qu começa antes mesmo do evento traumático em si (prevenção de lesões). Depois que o trauma acontce, o atendimento do paciente passa pelas equipes pré-hospitalares, de ressuscitação na sala de trauma, equipe no centro cirúrgico, cuidados intensivos (UTI), enfermaria e depois reabilitação. Existe uma equipe para cada etapa, que se integra no continuum do atendimento. É o “sistema de trauma” onde diferentes instituições integram o atendimento seguidos das equipes na sala de ressuscitação, no centro cirúrgico, na UTI, na enfermaria, na reabilitação, etc., etc.

Deixe-me apresentar Kirsty Nixon e Heather Perry (Fig. 2), os rostos de outro avanço extraordinário no atendimento ao paciente traumatizado. Kirsty e Heather são enfermeiras “practitioner” (ou NP) no meu hospital (SMH). Elas têm licenças independentes que seguem regras que determinam o que elas podem fazer, conhecidas como “scope of practice”. Elas passam visita em todos os pacientes na enfermaria de trauma diariamente, prescrevem, pedem testes laboratoriais e radiológicos, dão alta, escrevem receitas e organizam o acompanhamento pós-alta, entre muitas outras coisas. Elas também tocam o ambulatório de traumas, onde começam a visita perguntando “como você está em casa?” Neste ambulatório, os pacientes são rastreados (screened) para transtornos de humor, estresse pós-traumático, traumatismo craniano, dor e abuso de substâncias. Elas fazem tudo e mais. A adição de NP à equipe de trauma melhorou a qualidade dos cuidados e o outcome dos pacientes. Exemplo do impacto das NP é que cerca de 80% dos nossos pacientes ambulatoriais costumavam receber uma receita de narcóticos para o controle da dor. Hoje como as NPs rastreiam para distúrbios que não são tratados com opioides (como transtornos do humor, PTSD, etc.), descobrimos que a dor pode ser apenas uma expressão de outros desajustes causado pelo trauma. Hoje, apenas 10% dos pacientes traumatiados atendidos no ambulatório do SMH recebem uma receita para opióides. O cuidado que oferecemos aos nossos pacientes melhorou, e muito. Por causa das mudanças implementadas pelas NPS, outros distúrbios são diagnosticados e tratados, muitos dos quais não estávamos diagnosticando antes. Outras instituições como o Shock Trauma em Baltimore (também sob a liderança do Dr. Scalea) oferecem programas de residência / fellowship para NPs em trauma (se voce estiver interessado(a)).

Kirsty e Heather são exemplos do crescente papel dos profissionais não-cirurgiões no atendimento ao trauma. No meu hospital, as NPs trabalham com os cirurgiões, residentes e alunos e são membros essenciais do grupo. É importante mencionar outros profissionais que auxiliam na repatriação e alta dos pacientes, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, capelães e assistentes sociais. Diferentes profissionais são parte essencial do cuidado (e se complementam), em benefício dos pacientes.

Exemplos de outros profissionais-chave de qualquer programa de trauma são aqueles envolvidos nos programas de prevenção de lesões, pesquisa, registro e programas de melhoria de qualidade (QI). Nossa gerente de QI no SMH, Amanda McFarlan, junto com uma sobrevivente de trauma, Margaret Harvey, criou e administrou a “rede de sobreviventes do trauma”. A rede My Best (além de sobreviver - prosperar) oferece apoio aos sobreviventes, mesmo anos após a alta hospitalar. O atendimento dos pacientes traumatizados não termina no momento em que eles saem do hospital. Na verdade, a maioria leva anos (alguns podem levar a vida inteira) para se reajustarem após um grande evento traumático. Gostamos de pensar que os profissionais do trauma cuidam do paciente “por inteiro”, o que é verdade, e a razão desta abordagem global vem do fato de a vida inteira do paciente muda após uma lesão grave.

“Para educar uma criança precisa uma aldeia”, o mesmo pode ser dito sobre cuidar de um único paciente traumatizado, requer uma “aldeia” de muitos profissionais. Cirurgiões assim como enfermeiros, fisiatras, etc. fazem parte de uma equipe. A importância e o papel de diferentes profissionais no atendimento ao trauma está evoluindo e crescendo. Cada profissional tem um “niche” onde ele / ela é o(a) mais qualificado(a) para fazer. Na minha opinião, as “pessoas” (profissionais de trauma) sempre tiveram um papel maior na melhoria do atendimento ao traumatizado do que a ciência.

O objetivo de tratar os pacientes com trauma é oferecer aos pacientes o melhor resultado (outcome) possível. Os pacientes são a razão de tudo que fazemos. E estamos apenas aprendendo o quão importante cada passo no continuum do cuidado do paciente, determina o resultado. Cada passo e as transições entre cada passo contam, e muito.

PODEM A VIOLÊNCIA NO TRÂNSITO E A VIOLÊNCIA ARMADA ACABAR? ARGUMENTOS em JUSTIÇA

Enquanto o atendimento ao trauma evoluiu, tornando-se mais centrado no paciente e praticado por muitos profissionais, nosso mundo político não mudou muito. Todos os dias continuamos a ouvir notícias de violência. Os recentes incluem os países da OTAN pressionados a gastar mais em armamentos, militarização do espaço, número crescente de conflitos armados (guerras), fechamento de fronteiras, muros fronteiriços e refugiados. A própria Colômbia experimentou recentemente o ingresso de cerca de 1,5 milhão de deslocados deixando a vizinha Venezuela.

A história recente das Américas tem sido marcada pela violência. Na Colômbia, o conflito com a guerrilha resultou em 260.000 mortes, a Venezuela e a Nicarágua estão enfrentando conflitos internos, tiroteios em massa nos Estados Unidos, mais de 60.00 homicídios no Rio de Janeiro no ano passado e mesmo em minha cidade natal de Toronto vimos recentemente uma onda de incidentes violentos. O Canadá ficou chocado quando uma van subiu numa calçada em abril passado, em um ataque terrorista que matou 10 pessoas. Apenas duas semanas atrás, uma pessoa disparou indiscriminadamente num rua alguns quilômetros de minha casa, ferindo 13 pessoas, notícias de violência em Fredericton (New Brunswick), além do atentado de 2008 no voo da Air India, ainda estão em nossas mentes. Esses eventos estão acontecendo (literalmente) muito perto de casa.

Os pacientes lesionados sucumbem principalmente por duas causas: o trânsito e a violência armada, e ambos são evitáveis. Confesso que prestei muito mais atenção a assistência hospitalar do que a prevenção, mas a possibilidade de que a violência pode ser erradicada, me fez repensar estas prioridades – e é muito atraente. Talvez impossível que isto aconteça durante a minha vida? Eu estou pensando que talvez seja possível.

Muitos de vocês devem conhecer o conceito de “Vision Zero”. É uma iniciativa para acabar com as mortes por eventos de trânsito. Eu gosto de pensar que a violência armada poderia ser adicionada a esse objetivo. No último século, cidades foram construídas para os carros. A proposta é mudar e fazer as cidades para a vida humana. Imediatamente, penso que tais idéias só serviriam para países europeus e alguns países socialistas. Mas para minha surpresa, aprendi que o “Vision Zero” foi adotado em Nova York. Recentemente, o prefeito de Nova York anunciou que nos últimos 4 anos, NYC experimentou uma queda de 50% nas mortes de pedestres, mas instituiu medidas simples que consideram a vida das pessoas mais importante do que os carros. Confesso que não ouvi nada sobre Nova Yorke e o Vision Zero nas notícias.

Tratamos pacientes que sofrem de uma doença, trauma, que é causado principalmente pelo trânsito e violência armada, e ambos são totalmente evitáveis. É possível erradicá-los. Nenhuma morte por uma causa evitável pode ser aceitável. Em nome de nossos pacientes, devemos fazer todo o possível para acabar com trauma.

A SOCIEDADE PANAMERICANA DE TRAUMA (SPT)

A história e o passado do SPT foram mencionados pelo Dr. Scalea na palestra de abertura deste congresso, enquanto a história completa pode ser lida no manuscrito dos Drs Ivatury e Aboutanos no Panamerican Journal of Trauma (PAJTCCES) (2,3). O SPT é uma sociedade fundada e nutrida por muitos que estão presentes aqui hoje, incluindo o Dr. Aurelio Rodrigues, o Dr. Barba e o Dr. Olguin. Como o Dr. Ivatury mencionou uma vez, o SPT foi “construído no ombro de gigantes”.

Hoje, o SPT está passando por um momento de renovação e mudança. A Sociedade existe para reunir todos os profissionais de trauma, do continente inteiro (falando 4 idiomas: espanhol, português, inglês e francês), para trabalhar em conjunto para melhorar o atendimento ao paciente lesionado. As mudanças na SPT podem ser testemunhadas na reestruturação do nosso congresso anual. O Congresso de 2018 é uma proposta diferente, desde a forma como foi planejada com o ACC até a forma como as palestras foram ministradas (conferências de consenso com participação aberta em vez de palestras). Hoje temos o privilégio de viver essa transformação na bela cidade de Cartagena, que confesso que foi uma isca para atrair os participantes.

A Sociedade também está empenhada em aumentar a participação de mulheres, profissionais não-cirurgiões, dar oportunidade e nutrir líderes emergentes e aumentar as colaborações multi nacionais, aumentando as oportunidades de treinamento no exterior, intercâmbio de estagiários, teleconferências multinacionais, orientação sobre como escrever manuscritos e as ligas de trauma do estudante de medicina criadas pelos Drs. Mantovani e Gustavo Fraga.

A transformação do Jornal Panamericano de Trauma, Cuidados Críticos e Cirurgia de Emergência (PAJTCCES) é um excelente exemplo das recentes mudanças na Sociedade e da liderança decisiva do Dr. Ivatury. A expectativa é que o periódico seja indexado no Pubmed em breve e continue a crescer como veículo para a produção científica das Américas.

Outras grandes iniciativas da SPT incluem os inúmeros e bem sucedidos cursos oferecidos pela Sociedade. Os cursos estão entre os melhores produtos gerados e oferecidos pela SPT. A Sociedade também patrocina estudos multi-institucionais para estimular colaborações entre diferentes países e instituições e tirar proveito de grandes qualidades da América Latina: o volume de pacientes e o atendimento excepcional ao traumatizado. “Fresh out of the oven” é a nova edição do livro da SPT “Trauma”, uma das principais publicações da nossa Sociedade. O Dr. Aurelio Rodriguez é o principal editor e doutores. Drs Ferrada, Ottolino, Aboutanos, Garcia, Lorenzo, Duschene, Pereira e Parreira são editores associados. Finalmente, quero estender minhas calorosas boas-vindas ao novo Presidente da SPT o Dr. Felipe Vega do México e à Secretária Executiva Dra Paula Ferrada. Também quero expressar grandes expectativas para o Congresso de 2019 em La Serena, no Chile.

CONCLUSÕES

Espero ter conseguido transmitir 3 mensagens. Primeiro que a cirurgia do trauma passou por tremendas mudanças nos últimos anos. Grandes avanços científicos e tecnológicos foram trazidos para nossas atividades diárias no cuidado do traumatizado. EVTM, ECMO, suporte a órgãos e monitoramento com multiplas são hoje o padrão no atendimento, enquanto cirurgiões de trauma agora estão treinando em radiologia intervencionista (IR) e cirurgia de urgência (acute care surgery). Apesar das mudanças trazidas pelos avanços da ciência, a prática do trauma mudou muito mais devido aos diferentes profissionais não-cirurgiões que cada vez mais tem um papel essencial de um prática complexa e em constante mudança. Os pacientes são os beneficiários de todas as mudanças no processo de atendimento.

Segundo vem o reconhecimento de que o trauma é uma doença prevenível e é possível acabar com as suas principais causas (trânsito e arma de fogo). Ninguém deve morrer ou sofrer por causa da violência no trânsito ou violência armada.

Uma das melhores experiências da minha vida foi ser o presidente da Sociedade Panamericana de Trauma. O principal trunfo da SPT, como em qualquer sistema de trauma, são as pessoas que temos o privilégio de ter como membros, vindas de todo o continente, e que estão avançando os limites do conhecimento e do cuidado. Membros que compartilham uma visão comum: o melhor atendimento ao paciente traumatizado.

Voltando à pergunta fictícia que fiz no começo deste discurso: se minha filha me perguntasse qual especialidade escolher, eu teria duas sugestões: 1. Seja uma cirurgiã de trauma. Mas mais importante inda, eu a aconselharia a: 2. Ser um membro da Sociedade Panamericana de Trauma. Obrigado à Asociacion Colombiana de Cirurgia e a Cartagena por sua hospitalidade, e a cada membro do SPT por construir esta Sociedade. Muchisimas gracias.

REFERÊNCIAS

1. Chesnut RM, Temkin N, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med 2012 Dec 27;367(26):2471–2481. DOI: 10.1056/NEJMoa1207363.

2. Ivatury RR, Aboutanos M. Review article Panamerican Trauma Society: the first three decades. Panamerican J Trauma Crit Care Emerg Surg 2017 May-Aug;6(2):90–123.