INTRODUCCION
El trauma continúa siendo la primera causa de mortalidad en menores de 40 años, los accidentes, actos delincuenciales y violencia corresponden a las principales etiologías con una alta carga de morbilidades y secuelas para los sobrevivientes. La región cervical contiene órganos vitales en una relativamente pequeña y sin protección región anatómica, siendo una de las localizaciones más vulnerables del cuerpo, como región le concierne el ~10% de las localizaciones de trauma1en especial las lesiones que involucran la Zona II; Las lesiones cervicales por ubicación, extensión a órganos complejidad, son un desafío quirúrgico una alta morbimortalidad.
Las lesiones esofágicas son extremadamente infrecuentes, aproximadamente <0,5% en las series por trauma general, comprometiendo mayormente el esófago en su porción cervical ~82%,2 aunque, la mayoría de las complicaciones se asocian a su porción torácica;3 su cercanía a estructuras vitales circulatorias y respiratorias le confieren una alta morbimortalidad convirtiendo dichas lesiones en una situación clínica potencialmente mortal que requiere un abordaje preciso y rápido para su corrección.
Excluyendo las causas de perforación esofágica espontanea (51%) o iatrogénica (33%);4 en el contexto de trauma, el estado de inconsciencia y las lesiones concomitantes no permiten la mejor evaluación clínica ni su diagnóstico inmediato, incluso con un paciente alerta la semiología de las lesiones esofágicas no es muy precisa, los signos y síntomas pueden ir desde dolor cervical hasta enfisema subcutáneo pasando por disfagia y disfonía entre otros. Existen métodos diagnósticos radiológicos e invasivos para confirmar el diagnóstico de perforación, pero, su uso depende de la disponibilidad en cada centro de atención, se considera la tomografía computarizada como un método confiable5 aunque el esofagograma con medio de contraste hidrosoluble sumado a la esofagoscopia pueden tener una sensibilidad hasta del 100% en hallar perforaciones esofágicas6
El abordaje quirúrgico se prefiere por cervicotomia izquierda por la lateralización del esófago a nivel cervical, se puede utilizar rafia a 1-2 planos y azul de metileno para corroborar integridad es practicado en diferentes grupos quirúrgicos. Aunque se describen casos exitosos donde se puede considerar un manejo conservador con antibióticos y apoyo nutricional con resultados igualmente favorables.7
La mortalidad históricamente podría ser tan alta que alcanzaba hasta un 80%,8 pero, con las nuevas alternativas diagnosticas se ha logrado un abordaje más oportuno con una disminución significativa de la mortalidad (~20%),9,10 aunque, con complicaciones y morbilidades de hasta un 40-60%;11,12 se ha demostrado incluso, que la mortalidad no cambia cuando se hace diagnostico preoperatorio de la lesión esofágica no obstante con disminución de gastos hospitalarios,13 las presentaciones tardías y una corrección de manera no inmediata conduce a peores resultados.
Ha de esperarse una tendencia en los resultados similar a las estadísticas internacionales en términos de morbimortalidad, se presume en el contexto de Colombia como país con altos índices de violencia y trauma, y adicionalmente, que el estudio fue realizado en un hospital de III nivel y centro de referencia de toda la región Surcolombiana.
MATERIALES Y METODOS
Tipo de estudio: Cohorte Retrospectiva
De acuerdo a la naturaleza de las variables se realizaron las medidas de resumen:
Para las variables continuas se evaluó la normalidad de la distribución con la prueba de SaphiroWilk, cuando no se rechace la hipótesis de nulidad (Ho = Distribución normal) se utilizó la media y la desviación estándar como medidas de resumen. Cuando se rechazó de la hipótesis de nulidad (Ha= No corresponde a una distribución normal) se utilizó la mediana y el rango intercuartilico como medidas de resumen.
Para las variables categóricas: Se resumieron mediante las frecuencias absolutas acompañado de su frecuencia relativa.
Consideraciones clínicas: la severidad de las lesiones y el compromiso de las áreas anatómicas se calificaron de acuerdo a las áreas anatómicas.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Análisis descriptivo de subgrupo de una cohorte retrospectiva (2003-2013) de pacientes con trauma quirúrgico. La severidad del trauma fue evaluada mediante la clasificación AAST.
CONSIDERACIONES ETICAS
Se realizó un estudio de tipo retrospectivo de carácter descriptivo, no se realizó ningún tipo de intervención, se utilizó como fuente primaria las historias clínicas, previo consentimiento del comité de ética del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Clasificación de riesgo según la ley colombiana: Investigación sin riesgo (Resolución 8430 de 1993). No se tiene ningún conflicto de interés.
RESULTADOS
Del total 2390 casos de trauma quirúrgico registrados, 10 (0.4%) corresponden a trauma de esófago. Todos los casos fueron observados en hombres con una mediana de edad de 26 años (RIC= 19-35). La causa de la lesión más frecuente fue la herida por arma de fuego en 6 pacientes, seguido de herida por arma corto punzante en 2 pacientes y de onda expansiva en los 2 pacientes restantes. El RTS en la mayoría de pacientes fue de 7.84 (RIC= 7.47-7.84). La severidad del trauma esofágico fue grado II en 7 pacientes y grado III en 3 pacientes. Se observaron lesiones vasculares asociadas en 2 pacientes. (Tabla 1)
Tabla 1.
Caracteristicas de la poblacion
Todos los pacientes fueron llevados a reparo primario de la lesión utilizando rafia primaria como abordaje quirúrgico. La complicación más frecuente encontrada fue la fistula traqueo esofágico en 4 pacientes. 7 pacientes requirieron reintervención que incluyeron 71% complicaciones relacionadas con el trauma de esófago directamente; con adecuada evolución posterior a la reintervencion. No se presentó mortalidad. En la Tabla 2, se hace la caracterización de las lesiones y así mismo la descripción de las complicaciones.
DISCUSION
Según Delos Reyes y cols.14 En su serie de casos se reporta que el trauma de esófago es de etiología multifactorial, muy ocasionales y con alta morbilidad como ocurre en nuestro estudio.
Las lesiones esofágicas son extremadamente infrecuentes con desafíos clínico-quirúrgicos asociados a alta morbimortalidad, la aparición de complicaciones es representativa 46% según Makhani y cols.15 Nuestros resultados no muestran mortalidad y tenemos complicaciones en el 70%. Es posible considerar que se debe vigilar y optimizar la técnica quirúrgica con sus cuidados postoperatorios; comparando los escritos consultados en Mattox y cols.16 La morbilidad alcanza un ~66% indiferente del tipo de complicación, lo que alcanza un estimado contemporáneo a nuestro estudio.
El trauma de esófago con perforación puede presentarse por iatrogenia o procedimientos endoscópicos como lo reporta Brinster y cols.17 Los resultados obtenidos en nuestra serie de casos no se encontraron por lesiones esofágicas por iatrogenias y evidenciamos que todas fueron por mecanismos externos.
Las complicaciones y la severidad del trauma están directamente relacionados con el mecanismo del trauma, según Ivatury y cols.18 Las heridas por arma de fuego se correlacionan con peores resultados, lesión de órganos concomitantes y aparición de fistulas, desenlaces que son similares a nuestros resultados teniendo las heridas por arma de fuego como el principal factor de riesgo para morbilidades.
Tabla 2.
Caracteristicas de las lesiones
El estudio de Carrott y cols.19 Presenta los objetivos del tratamiento en el trauma de esófago que corresponden a controlar un foco séptico, el cierre de la perforación y el drenaje de la contaminación asociada, sin embargo reporta una 20% de mortalidad. Nuestros resultados muestran que se realiza el manejo quirúrgico de limpieza local, esofagorrafia primaria y desenlace de mortalidad cero.
La reparación por esofagorrafia primaria corresponde a la primera opción en el abordaje de la perforación esofágica, conducta avalada por Johnson (2008),20 Mattox (2013)21 y cols; en nuestro estudio se realiza manejos quirúrgicos tempranos, por la severidad de las lesiones y posibles complicaciones por lo anterior no se consideró el manejo conservador como lo sugiere De los Reyes y cols.22
CONCLUSION
Las lesiones esofágicas son extremadamente infrecuentes, en nuestra descripción se alcanzaron complicaciones hasta en un 60% de los pacientes, con requerimiento de re-intervención para corrección además de traqueostomía y gastrostomía, la principal complicación correspondió a la fistula traqueo-esofágica, las heridas por proyectil arma de fuego se relacionan con la aparición de complicaciones y no se presentó mortalidad, se debe considerar la creación de un protocolo para evitar la aparición de complicaciones.
SIGNIFICANCIA CLINICA
La lesión esofágica es una lesión sumamente infrecuente con complicaciones importantes e incluso fatales, con esta investigación se busca conocer la epidemiologia relacionada con dichas lesiones, conocimiento que es clave en el proceso de aprendizaje para ofrecer mejores y más efectivos abordajes en el momento de verse enfrentado a un trauma esofágico.