INTRODUCCIÓN

El trauma penetrante cardiaco es un reto frente al cual se enfrentan los equipos quirúrgicos del mundo en su práctica diaria. Es una lesión altamente letal correspondiendo al 0.1% de las admisiones por trauma; las estadísticas evidencian que el 80-90% de los pacientes que sufren heridas cardiacas penetrantes fallecen antes de la atención médica,^1-3 sin embargo, en centros que cuentan con un sistema de transporte medico organizado, hasta el 45% logran llegar al servicio de urgencias con signos vitales^4-6 con una tasa de supervivencia que oscila entre 60-80%.² En nuestro medio, no existen datos nacionales acerca de la incidencia del trauma cardiaco penetrante; Villegas et al,⁷ reporta que aproximadamente un 90% de los casos de heridas cardiacas en Colombia se presentan en pacientes de sexo masculino y solo un 10% en femenino, datos que son comparables con el resto de la literatura mundial.⁸

Las lesiones penetrantes cardiacas son principalmente causadas por armas corto-punzantes y armas de fuego,⁹ la relación entre los dos mecanismos es 1:2 generalmente, dependiendo del acceso que tenga la población a cada tipo de arma. En países desarrollados, es más común el uso de armas de fuego, sin embargo, en países en desarrollo como Colombia, es mayor el uso de las armas corto-punzantes hasta un 88% (en series nacionales), siendo este el mecanismo más frecuente.^2,7

El diagnostico de heridas cardiacas requiere un alto índice de sospecha. El examen físico es crucial para sospechar la lesión y clasificar al paciente; la evaluación y manejo inicial debe ser realizado según el protocolo del Advanced Trauma Life Support (ATLS). Pacientes que ingresan al servicio de urgencias in extremis, con inestabilidad hemodinámica o en paro cardiorrespiratorio presenciado posterior a una herida precordial penetrante y que sean potencialmente salvables, deben ser llevados a toracotomía de reanimación inmediatamente.³ En pacientes estables hemodinámicamente (PAS > 90mm Hg o PAM > 60 mmHg), existen métodos diagnósticos que ayudan al evaluador a detectar o descartar una lesión cardiaca; actualmente el FAST y eFAST son métodos seguros no invasivos, rápidos y se pueden hacer en el servicio de urgencias al ingreso, sin embargo es operador dependiente y no todas las instituciones cuentan con este método diagnóstico disponible 24 horas al día. La ventana pericárdica es el estándar de oro en el diagnóstico de trauma cardiaco en heridas precordiales en este tipo de pacientes.³

Se han descrito diferentes vías de abordaje, transtoracica (toracoscopia/toracotomía/esternotomia) vs transabdominal (subxifoidea o transdiafragmatica). La via toracoscópica tiene la ventaja de realizar tratamietn de otras lesiones intratoracicas, al igual que la via transdiafragmatica por laparoscopia puede ser útil en el diagnostico de otras heridas de la cavidad peritoneal en los pacientes con heridas en la región toracoabdominal.^10-12 Sin embargo, en el presente estudio únicamente se tomaron en cuenta las dos vías de abordaje mas usadas: Toracoscopica vs Subxifoidea.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional de cohortes en el que se identificaron todos los pacientes que ingresaron al Servicio de Urgencias de un Hospital de tercer nivel de complejidad en el Nororiente Colombiano entre enero de 2012 y agosto de 2016 y que fueron llevados a pericardiotomía. Se incluyeron en el análisis los pacientes con heridas penetrantes de la región precordial que ingresaron hemodinámicamente estables y llevados a ventana pericárdica para descartar lesiones cardiacas por vía toracoscópica o subxifoidea. Los individuos que fueron llevados a otras vías de abordaje fueron excluidos. La región precordial se definió como el área comprendida por debajo de las clavículas y por encima del reborde costal incluyendo el epigastrio, entre la línea axilar anterior izquierda y la línea medio clavicular derecha.

Se recolectaron datos demográficos y clínicos a través de la revisión de la historia clínica electrónica utilizando un formato creado con este fin y posteriormente se digitaron usando un formulario de Google Drive® por duplicado, se validaron las bases de datos usando la herramienta validate de EpiData® hasta lograr dos bases de datos idénticas que fueron exportadas en formato .dta para ser analizadas en Stata^® 11.0. Las variables cuantitativas se resumieron en términos de mediana y rangos intercuartílicos y las variables cualitativas como frecuencias absolutas y relativas. Se realizó un análisis bivariado según el tipo de abordaje comparando las medianas de los dos grupos con métodos no paramétricos y las diferencias de proporciones con el test Chi² o exact de Fisher. El método estándar para el diagnóstico de heridas cardiacas fue la toracotomía o esternotomía

La información recolectada se identificó con un número consecutivo descartando los números de identificación de los casos como mecanismo para asegurar la confidencialidad. El estudio se llevo a cabo con el aval del Comité de ética de la Universidad Industrial de Santander.

RESULTADOS

Durante el período de observación se realizaron 326 ventanas pericárdicas, 70 sujetos no fueron incluidos en el análisis por haber sido abordados por vías diferentes a las de interés (Ej. Toracotomía, esternotomía, transdiafragmática), por indicación no traumática (Ej. Derrame pericárdico) o por pérdida de la información por cambio de número de identificación del paciente, incluyendo un total de 256 individuos en el estudio.

La mayoría de pacientes estudiados fueron hombres (94.1%), la mediana de edad fue 26 años (RIC 21-35), la procedencia fue urbana en 238 pacientes (93.0%), rural en 7 (2.7%) y desconocida en 11 (4.3%). El principal mecanismo de lesión fue el cortopunzante en 239 pacientes (93.4%) seguido por proyectil de arma de fuego en 17 (6.6%), la mediana del tiempo desde la lesión hasta el ingreso fue 82 minutos (RIC 15-180), 193 de los casos (75.4%) se presentaron al Servicio de Urgencias con herida única en la región precordial y entre los 63 con lesiones asociadas, 30 (46.9%) presentaron lesiones abdominales, 26 (40.6%) en extremidades, 5 casos (7.8%) con trauma cráneo-facial y los 3 pacientes restantes (4.7%) tuvieron lesiones en dos o más regiones corporales. A 234 individuos (91.4%) se les realizó radiografía de tórax al ingreso, evidenciando ocupación del espacio pleural en 194 (75.8%): Hemoneumotórax en 68 (26.6%), hemotórax en 67 (26.2%), neumotórax en 55 (21.5%) y ensanchamiento mediastinal en 4 pacientes (1.6%).

La mediana del tiempo desde el ingreso hasta el traslado al quirófano fue 256.5 minutos (RIC 142.5 — 503.5), el abordaje de la ventana pericárdica fue subxifoideo en 208 sujetos (81.3%) y el resultado de la prueba fue negativo para hemopericardio en 222 (86.7%) del total de procedimientos. El análisis bivariado de estas características de acuerdo al procedimiento diagnóstico realizado y su significancia estadística se presentan en la Tabla 1.

Del total de pacientes, 35 (13.7%) presentaron lesión intrapericárdica, 19 (54.3%) fueron heridas de ventrículo derecho, 6 (17.1%) de ventrículo izquierdo, 4 (11.4%) de aurícula derecha, 3 (8.6%) de pericardio, 1 (2.9%) de arteria pulmonar, 1 (2.9%) de aorta y 1 (2.9%) de arteria coronaria. A 228 (89.1%) pacientes se les realizó toracostomía cerrada con una mediana de 4 días (RIC 2-7) hasta el retiro.

La mediana de estancia hospitalaria fue 4 días (RIC 2-7), con una estancia máxima de 40 días, se presentaron complicaciones en 41 (16.0%) de los casos incluyendo 29 (11.3%) individuos que desarrollaron hemotórax coagulado, 4 (1.6%) presentaron infección del sitio operatorio, hemotórax masivo en 3 (1,2%) pacientes, 3 (1.2%) casos de pericarditis, 1 caso de empiema (0,4%), otro caso presentó además de empiema, hemotórax coagulado (0,4%), y 1 caso con empiema, infección del sitio operatorio y mediastinitis asociada (0.4%). No se identificaron Síndromes post-pericardiotomía. De estos pacientes, 39 (15.2%) fueron llevados a reintervenciones, 25 (62.5%) a toracoscopia, 6 (15.0%) a toracotomía, 5 (12.5%) a esternotomía, 2 (5.0%) a toracostomía y 2 (5.0%) a toracoscopia que requirió conversión a toracotomía.

La mortalidad durante la hospitalización fue 1.6%, los 4 casos se presentaron en el grupo del abordaje subxifoideo y ninguno presentó lesión intrapericardica, 9 (3.5%) pacientes fueron remitidos a otra institución de quienes se desconoce el desenlace y 243 (94.9%) egresaron. Durante el período de estudio se registraron 10 (3.9%) reingresos asociados a la lesión en región precordial y a los procedimientos realizados.

La sensibilidad de la ventana pericárdica subxifoidea fue de 95.8% y la toracoscópica 90.9%, y la especificidad fue 99.5% y 100%, respectivamente (Tabla 2).

DISCUSIÓN

En nuestro estudio evidenciamos una distribución sociodemográfica en cuanto a edad y sexo similar a la descrita por otros estudios en el área de las lesiones torácicas en la región precordial y el trauma cardiaco donde los hombres en edad productiva son los más afectados.^7,8,11,13 Aunque nuestra institución cuenta con un Servicio de Trauma, centro de referencia para el nororiente del país, la mayoría de los pacientes que ingresaron al Servicio de Urgencias y que fueron incluidos en el análisis proceden de zona urbana, no contamos con datos de mortalidad de las heridas cardiacas en nuestra región para establecer si las lesiones que se presentan en regiones apartadas y las rurales tienen mayor mortalidad por la falta de acceso a atención oportuna, que sería una explicación plausible a esta tendencia. Se ha establecido en la literatura que 80 a 90% de los pacientes con herida cardiaca penetrante fallecen antes de alcanzar la atención médica^1-3 y que puede disminuir hasta un 45% en lugares donde se cuenta con un sistema de trauma y atención prehospitalario óptimos, al igual que un centro de trauma certificado.^4-6

El mecanismo del trauma penetrante precordial se ha descrito en países desarrollados en una razón 2:1 por heridas por proyectil de arma de fuego y por arma cortopunzante, respectivamente,¹⁴ un estudio reciente publicado por Sánchez y cols.⁸ observó una razón cercana a 1:1 que dista de la relación encontrada en nuestro estudio donde el mecanismo de la lesión fue arma cortopunzante en el 93.4% de los casos; siendo similar a la descrita en población Colombiana por Villegas,⁷ Cortés¹⁵ y Morales.¹¹

El algoritmo diagnóstico de las heridas en la región precordial de nuestra institución difiere tanto en la definición del área precordial como en las ayudas diagnósticas utilizadas en otras series y guías^2,3,16,17 dado que no contamos con ultrasonografía en el Servicio de Urgencias para la realización de FAST, llevando a casi el 100% de los pacientes con trauma penetrante de tórax en región precordial a diagnóstico por ventana pericárdica ya sea subxifoidea (81.3%) o toracoscópica (18.7%) hasta agosto de 2016. No se encontró evidencia de diferencia en el mecanismo de lesión de acuerdo al abordaje abierto o toracoscópico. Del total de los individuos con herida cardiaca, la mayoría presentaron lesión de ventrículo derecho, seguido de ventrículo izquierdo, pericardio y aurícula derecha de la misma manera como se ha informado en la literatura.^2,7

Teníamos como hipótesis que el abordaje toracoscópico, al ser un método mínimamente invasivo, podría asociarse a un menor tiempo como usuario de toracostomía y por ende a una menor estancia hospitalaria. A través del presente estudio, observamos que el 100% de los abordajes toracoscópicos incluyeron la implantación de sonda de toracostomía y que la mediana de días con el tubo a tórax es menor en este grupo (3 vs. 4 días), sin evidencia de impacto en los días de estancia hospitalaria.

Esperábamos además, una disminución en la incidencia de hemotórax coagulado en el grupo del abordaje toracoscópico dado que se ha establecido que en pacientes con hemotórax y hemoneumotórax traumáticos que son llevados a toracoscopia para drenaje del hemotórax y lavado de la cavidad pleural, la incidencia de hemotórax coagulado es menor. No se evidenciaron Síndromes post-pericardiotomìa a pesar de no contar en nuestra institución con un protocolo preventivo. El tiempo entre la lesión y el ingreso al Servicio de Urgencias; y el tiempo entre éste y el traslado a quirófano fue significativamente mayor en el grupo de pacientes llevados a ventana toracoscópica, siendo un potencial factor asociado a una incidencia de hemotórax coagulado.

Nuestra explicación del hallazgo de un tiempo prequirúrgico mayor en el grupo de ventana pericárdica toracoscópica es la decisión de llevar a los pacientes con heridas precordiales y presencia de hemotórax de varias horas de evolución a toracoscopia para drenaje del hemotórax y realización de la ventana pericárdica en un solo procedimiento. Es decir, los pacientes que no presentan sospecha de hemotórax coagulado dado el tiempo de evolución de la lesión, son llevados a Toracostomía cerrada y ventana pericárdica subxifoidea.

El rendimiento diagnóstico de los dos abordajes fue comparable, siendo la ventana pericárdica subxifoidea más sensible que la toracoscópica (95% vs 90%), e igualmente específica (99.5 vs 100%), hallazgo similar al de Morales et al¹¹ en su estudio en una población Colombiana de características demográficas similares a la nuestra. Uno de los falsos negativos de la ventana toracoscópica fue llevado a toracotomía por hemotórax masivo identificando una herida grado IV de ventrículo derecho. El segundo falso negativo fue llevado a ventana subxifoidea, se diagnosticó herida de pericardio y se interpretó como ventana negativa por no tener hemopericardio, sin embargo, la herida de pericardio corresponde a herida cardiaca grado I. Ningún paciente presentó complicaciones mortales del retraso en el diagnóstico del hemopericardio.

La mortalidad intrahospitalaria de las heridas precordiales fue del 1.6%, los 4 pacientes fueron abordados por vía subxifoidea y ninguno de ellos presentó herida cardiaca o de grandes vasos intrapericárdicos, siendo esta atribuida a sepsis y otras lesiones asociadas.

CONCLUSIÓN

El abordaje toracoscópico es una opción diagnóstica con rendimiento similar al subxifoideo. A pesar de establecer una disminución en la mediana de los días como usuarios de sonda de toracostomía, no se observó una disminución en los días de estancia hospitalaria.