INTRODUCCION

El TCE continúa siendo la principal causa de morbimortalidad entre los pacientes con trauma,1 de acuerdo con el Center for Disease Control and Prevention (CDC) hasta 1.7 millones sufren TCE, 530000 mueren y hasta 500000 sufren daño neurológico permanente.2

Las campañas de prevención buscan limitar la exposición y la aparición de lesiones primarias en pacientes sanos, las lesiones secundarias están bajo el manejo del personal asistencial, siendo la hipertensión intracraneana (HTIC) una de las principales complicaciones y teniendo en cuenta, que de cuya evolución dependen los resultados inmediatos y el pronóstico neurológico de los pacientes, es de vital importancia prestar el manejo más adecuado para los resultados más favorables.

Según la doctrina de Monroe and Kellie3 la suma de los 3 componentes intracraneales (cerebro, volumen sanguíneo y líquido cefalorraquídeo) es constante, cualquier incremento en uno de ellos será a expensas de la disminución de otro como compensación; y en consecuencia, la elevación de la PIC4 como en el caso del trauma craneoencefálico severo y HTIC secundaria. Los valores normales de PIC se describen en la tabla 1.

La HTIC como lesión secundaria más frecuente en el TCE corresponde a la complicación más temida, añadiendo un alto porcentaje de morbimortalidad y desenlaces deletéreos en el paciente, luego, el control de la presión intracraneana (PIC) es uno de los pilares más importantes dentro del tratamiento integral del paciente con lesiones cerebrales graves, además, se convierte en el principal factor de riesgo modificable5 del que depende una gran influencia en el resultado final de los pacientes.

Los desenlaces en el trauma craneoencefálico están representados en las etapas iniciales a través de la mortalidad global y el grado de discapacidad;6 aunque dichos desenlaces, corresponden a largo plazo, a un gran espectro de entidades y complicaciones manifestados en la vida diaria.

Tabla 1

Valores máximos aceptados de PIC antes de iniciar manejo15

Grupo/ComorbilidadValor máximo PIC
Adulto sano en decúbito15 mm Hg
Niño7 mm Hg
TCE adulto20 mm Hg
TCE niño15 mm Hg
Cráneo Abierto15 mm Hg

Existen multiples factores que influyen en el desenlace finales, no solo propios del individuo (genero, edad, comorbilidades7), sino los que involucran la mecánica del trauma, los sistemas de trauma e incluso el abordaje terapéutico prehospitalario. Se ha descrito inclusive la relación entre el nivel educativo, estado civil y uso de casco como medida protectiva.8

Por lo general, la discapacidad se relaciona con déficit neurológico ya sea motor o sensitivo, o, a compromiso cognitivo; cada uno con grados individuales de severidad que definirán pronostico.

Los estudios actuales se enfocan en determinar el alcance del trauma craneoencefálico en términos de afectación y deterioro neurológico, en base a la capacidad de retornar al punto de ser individuos independientes y funcionales en la sociedad; se describen múltiples escalas para hacer dichas aseveraciones, incluso se han creado aplicaciones para acercarse a un pronostico mas acertado según diferentes enfoques.9

Teniendo en cuenta la trascendencia del TCE, se realizó este estudio con el objetivo de analizar la experiencia institucional a través de los desenlaces en pacientes con TCE severo atendiendo a las recomendaciones de la TBF, proporcionando estadísticas propias relacionadas con la discapacidad y mortalidad en nuestro medio.

MATERIALES Y METODOS

Tipo de estudio: Prospectivo tipo cohortes/casos y controles

De acuerdo a la naturaleza de las variables se realizaron las medidas de resumen:

  • Para las variables continuas se evaluó la normalidad de la distribución con la prueba de SaphiroWilk, cuando no se rechace la hipótesis de nulidad (Ho = Distribución normal) se utilizó la media y la desviación estándar como medidas de resumen. Cuando se rechazó de la hipótesis de nulidad (Ha = No corresponde a una distribución normal) se utilizó la mediana y el rango intercuartilico como medidas de resumen.

  • Para las variables categóricas: Se resumieron mediante las frecuencias absolutas acompañado de su frecuencia relativa

  • Consideraciones clínicas: la severidad de las lesiones y el compromiso de las áreas anatómicas se calificaron de acuerdo a las áreas anatómicas.

  • Se evaluaran riesgos mediante un análisis univariado con el cálculo del riesgo relativo (RR), y se analizará la significancia estadística con el cálculo del chi cuadrado o el test exacto de fisher de acuerdo al cumplimiento de los supuestos, el valor de p se considera significativo con un valor menor de 0.05, Intervalo de confianza al 95% y error alfa 5%.

Tabla 2

Caracteristicas clinicas al ingreso en el servicio de urgencias

Med (RIC)
Signos Vitales
Cardiaca (lpm)87 (74—109)
Respiratoria (rpm)20 (17—23)
TAS (mmHg)127 (114—144)
ECG
Motor3 (2—4)
Verbal1 (1—2)
Ocular1 (1—2)
TAS: Tension arterial sitolica; ECG: Escala de Coma de Glasgow
Tabla 3

Lesiones descritas del trauma cráneo encefálico

Hallazgosn (%)
Hemorragia Subaracnoidea24 (75.0)
Hematoma Subdural9 (28.1)
Hematoma Epidural7 (21.9)
Hematoma Intraparenquimatoso6 (18.8)
Contusion16 (50.0)
Fractura craneo23 (71.9)
Herniacion2 (6.3)
Edema cerebral18 (56.3)
Neumoencefalo3 (9.4)

Diseño del Estudio

Análisis descriptivo de subgrupo de una cohorte prospectiva de pacientes con trauma craneonecefalico. Se analizaron los desenlaces obtenidos de los pacientes con TCE severo críticamente enfermos; los datos del estudio incluyeron variables sociodemográficas, el Injury Severity Score (ISS), Trauma Score Revisado (RTS), el abreviado de lesiones de gravedad (AIS) de las lesiones concomitantes, el puntaje de la Escala Coma de Glasgow (ECG), la escala pronostica de Glasgow (GOS), clasificación de los hallazgos tomograficos según el Trauma Coma Data Bank (TCDB), signos vitales, el TCE fue clasificado como el hematoma epidural (EDH), subdural Hematoma (SDH), hematoma intraparenquimatoso (IPH), hemorragia subaracnoidea (HSA), contusiones, edema, herniación, cisternas de la base comprimidas y fracturas de cráneo. La medida de resultado primario fue el estado funcional y la mortalidad hospitalaria. Los resultados secundarios incluyeron complicaciones, duración de la estancia en UCI y otros tratamientos quirúrgicos.

Los criterios de inclusión se basaron en las indicaciones de la guía de la TBF para TCE severo:

  • Edad >18 años

  • ECG < 8 y/o TAC cerebral anormal (hematomas subdurales/epidural/intraparenquimatoso, hemorragia subaracnoidea, contusiones, edema, herniación, cisternas de la base comprimidas o fracturas de cráneo)

  • ECG > 8 y TAC cerebral anormal (hematomas subdurales/epidural/intraparenquimatoso, hemorragia subaracnoidea, contusiones, edema, herniación, cisternas de la base comprimidas o fracturas de cráneo)

  • ECG < 8, TAC normal y al menos 2 de las siguientes: >40 años, PAS < 90 mm Hg y postura anormal unilateral o bilateral.

Consideraciones Eticas

Se realizó un estudio de tipo prospectivo de carácter descriptivo, no se realizó ningún tipo de intervención, se utilizó como fuente primaria las historias clínicas, previo consentimiento del comité de ética del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Clasificación de riesgo según la ley colombiana: Investigación con riesgo minimo (Resolución 8430 de 1993). No se tiene ningún conflicto de interés.

RESULTADOS

Se encontraron un total de 32 pacientes, con una mediana de edad de 25 años y 29 (90.6%) de ellos eran hombres. la mediana de estancia fue de 20 dias (RIC= 8S32 dias). Las medianas de la medida de signos vitales al ingreso presentaron una tendencia a encontrarse dentro de rangos normales (Ver tabla 2). Tres pacientes (9.4%) se encontraban en situación de paro cardio cerebro respiratorio.

Después de la atención inicial del servicio de urgencias 18 pacientes (56.3%) fueron admitidos a la unidad de cuidado intensivo y 13 pacientes (40.6%) fueron llevados a cirugía, las lesiones intracraneales encontradas se encuentran descritas en la Tabla 3. Las lesiones concomitantes al trauma cráneo encefálico fueron tórax en 6 pacientes (18.8%) y un paciente presento trauma abdominal. Todas las lesiones del trauma cráneo encefálico fueron calificados como severas [AIS = 5]. Aunque todos los pacientes tenían indicación de uso de ventriculostomia para monitoria de PIC solo se realizó en 2 de ellos (6,3%); los procedimientos realizados se detallan en la Tabla 4.

Las complicaciones más frecuentemente observadas fue la neumonía aspirativa en 13 pacientes (40.6%), aunque también se presentó cerebro perdedor de sal en un 34% y diabetes insípida en un 22%.

Tabla 4

Procedimientos para manejo del aumento de la presión intra craneal en pacientes con trauma cráneo encefálico

Procedimientosn (%)
Drenaje hematoma intraparenquimatoso1 (3.1)
Craniectomia descompresiva7 (21.9)
Drenaje de hematoma subdural8 (25.0)
Drenaje de hematoma epidural8 (25.0)
Lobectomia parcial1 (3.1)
Esquirlectomia3 (9.4)
Drenaje hematoma intraparenquimatoso1 (3.1)
Grafico 1

Asociación ECG de ingreso y GOS

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El puntaje en la escala de desenlaces de Glasgow presento una mediana de 3 (RIC = 225 puntos). Se clasifico la severidad de la discapacidad en buena recuperacion 9,3%, discapacidad moderada 31,25%, discapacidad severa hasta en un 25%.

Se logro determinar que aquellos pacientes que ingresaron con un puntaje en la ECG menor fueron aquellos que obtuvieron un GOS mas bajo, es decir, con un desenlace desfavorable, la relación entre la ECG al inngreso con GOS se encuentra represenntada en la Grafico 1.

Con respecto a la TCDB (Trauma Coma Data Bank) se encontró 4 pacientes incluidos en la Clasificacion Difusa I, 10 pacientes en Difusa II, de los cuales un 40% se llevo a neurocirugía (sin tener indicación) y una mortalidad del 10% (sin neurocirugía), 15 pacientes en Difusa III de los cuales un 46.6% (7 pacientes) fueron llevados a cirugía (aunque todos tenian indicación) y una mortalidad del 46.6% de los cuales se practico neurocirugía solo en 4 pacientes; en Difusa IV se encontraron 3 pacientes a todos se les realizo neurocirugía con una mortalidad del 100%.

La mortalidad global observada fue del 34.4% (11 pacientes), de los cuales solo 4 pacientes fueron donantes de órganos. Respecto a la intervencion quirurgica no se encontraron diferencias estadisticamente significativas, con una tendencia a un mayor riesgo de 1.75 veces (sin ajustes) de morir en los pacientes que fueron llevados a una intervencion quirúrgica [RR = 1.75 (IC 95% = 0.68=4.55) p = 0.2459]

DISCUSION

Epidemiológicamente los datos relacionados con trauma general apuntan a una población muy específica que incluye individuos jóvenes de genero masculino, nuestro estudio siguió la tendencia de la literatura universal, reportando hombres en su mayoría jóvenes afectados por TCE, datos que concuerdan con estudios como Dahm y cols.,10 Agrawal y cols.11 entre otros; Esta predisposición en la población joven tiene una gran compromiso social, las implicaciones económicas y laborales representadas en años de vida potencialmente perdidos es la mayor motivación para generar políticas de prevención y concientización en la sociedad.

Los grados de discapacidad severa-moderada-buena recuperacion encontrados en el estudio no estuvieron acordes a publicaciones contemporáneas, según Jourdan y cols.6 la discapacidad relacionado con el TCE se presento un 32% severa-muerte, 40% moderada y un 28% de buena recuperación comparada con 59,38%, 31,25% y 9,3% respectivamente en nuestro estudio. Es decir, los buenos resultados fueron minimos y los peores desenlaces incluyendo muerte fueron casi el doble con respecto a la literatura; teniendo en cuenta los protocolos establecidos y las indicaciones quirúrgicas en términos de trauma, se puede inferir que mas alla de la severidad del trauma primario se deben complemetar las opciones terapéuticas ofrecidas, siguiendo las recomendaciones mundiales para promover mejores resultados.

Las complicaciones extracraneales que comprometen la función pulmonar (neumonía-SDRA) son la principal comorbilidad relacionada y predisponen a estancias mas prolongadas y a un mayor riesgo de mortalidad, En nuestra estudio encontramos la neumonía como la principal complicación, aunque no se compara a la alta incidencia de otras series como Jovanovic y cols12 quienes reportan incidencia de neumonía hasta en la mitad de sus pacientes, Kesinger y cols13 describen la neumonía hasta en un 30% además de ubicarlo como factor independiente de pronostico a 5 años. Luego, la importancia de la prevención de complicaciones extracraneales influye considerablemente en términos de mortalidad y debe considerarse un pilar importante en el tratamiento integral del paciente con TCE, la predisposición per se de estos pacientes a adquirir infecciones los hacen motivo de cuidados especiales.

El TCE es una entidad altamente mortal, aunque la mortalidad es variable, se encontró una mortalidad menor comparada con otros estudios (34.4%), según Khajavikhan y cols.14 su serie reporta una mortalidad de 46.2% y según la publicación de Baum y cols.15 la mortalidad varía entre un 40l66%. Se puede determinar que aunque la mortalidad no es comparable con otras series, la severidad en la discapacidad es la que genera el mayor compromiso entre los sobrevivientes y, a través de estos dos indicadores se puede ver el impacto que representa el resultado conjunto terapeutico que va desde una atención prehospitalaria hasta la aplicación de recomendaciones internacionales para manejo de TCE y el respectivo punto de comparación para nuevos protocolos.

CONCLUSION

En conclusión, el Trauma Craneoencefalico, es una entidad con una alta morbimortalidad, representa en gran medida la causa primaria de discapacidad severa en términos de trauma y por consiguiente se le atribuye un importante impacto social; se deben generar nuevas y mejores medidas terapeuticas para ofrecer resultados mas sobresalientes.

SIGNIFICANCIA CLINICA

El trauma craneoencefálico, continua configurándose como la principal causa de morbimortalidad y discapacidad en adultos jovenes, con esta investigación se busca conocer y describir los datos epidemiológicos relevantes con respecto al desenlace de dicho trauma, conocimiento que es clave en el proceso de enseñanza buscando ofrecer mejores y mas efectivos abordajes en el momento de verse enfrentado a un trauma craneoencefálico.

Conflicts of interest

Source of support: Nil

Conflict of interest: None