INTRODUCCIÓN

Son múltiples las definiciones dirigidas a caracterizar al paciente con trauma severo. Esta situación ha sido descrita como “dos o más lesiones significativas,”¹ “al menos dos lesiones severas en la cabeza, el tórax o el abdomen o una de ellas asociada a una lesión en alguna extremidad”² y “dos o más lesiones, una de las cuales es potencialmente fatal.”³ Adicionalmente, se la menciona como trauma múltiple,⁴ lesión mayor⁵ o trauma severo.⁶ Estos enfoques múltiples hacen que cuando se hace mención a alguno de ellos no se pueda asegurar cuál es el criterio utilizado.⁷

En el año 2014 Pape et al publicaron⁸ una definición de consenso revisando el término politrauma y basándose en el Registro de Trauma Alemán. Esta definición, más allá de incluir dos lesiones graves, incluyó también una serie de criterios accesorios para ayudar en la caracterización de los otros factores, más allá de las lesiones específicas, que condicionan el desenlace de los pacientes.

Más allá de los cambios en las definiciones que tienen que ver con incluir en las mismas algunos componentes de impacto fisiológico^8,9 es muy probable que estas definiciones recientes estén incluyendo también algunos cambios como resultado de la mejora de la calidad de atención en países desarrollados.^10,11

Esta nueva definición, si bien siguió un proceso sólido en su revisión, no fue validada en otras regiones y no fue respaldada por comités de trauma de sociedades científicas, lo que llevó a una difusión insuficiente.

Con el objetivo de evaluar el impacto de esta definición en una muestra de pacientes con características diferentes, se evaluó el Registro de Trauma de la Fundación Trauma de Argentina, que está activo desde 2010, contando actualmente con 10 hospitales, para evaluar el impacto de esta nueva definición, en comparación con otras definiciones de trauma severo usadas previamente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Análisis retrospectivo observacional de ingresos prospectivos al Registro de Trauma de Fundación Trauma en 10 hospitales de la provincia de Buenos Aires, Argentina, entre 2010-2016. La provincia de Buenos Aires es una de las 23 provincias de la Argentina. Tiene un territorio de 307 571 km² y una población de 16.6 millones de habitantes. Esta provincia tiene una estrecha relación con la ciudad de Buenos Aires (capital del país), con la cual conforma una región denominada área metropolitana. El Programa de la Fundación Trauma se desarrolla en esta área metropolitana desde principios de 2010 y actualmente comprende 11 hospitales y 2 sistemas prehospitalarios de emergencias. Al momento del cierre de la muestra para este análisis, 10 hospitales estaban activos registrando pacientes en el Registro de Trauma (RT).

Se llevó a cabo un estudio observacional usando datos deidentificados de pacientes ingresados de forma prospectiva y sucesiva al RT de la Fundación Trauma en 10 hospitales de la provincia de Buenos Aires, Argentina entre 2010 y 2016. El RT incorpora pacientes que cumplen con la definición de trauma de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹² y permanezcan más de 23 horas en los hospitales o que fallezcan, sean derivados o egresen sin alta médica antes de ese tiempo. El RT codifica a través de AIS, CIE, GOS, RTS, ISS, NISS y TRISS.

Los criterios de inclusión fueron tener una edad mayor a 15 años y contar con información completa para el cálculo de los índices. Los pacientes se compararon según las definiciones de politrauma (PT), trauma múltiple (Tmult), trauma mayor por ISS (TM_ISS) y trauma mayor por NISS (TM_NISS).

Las variables continuas se trataron según su distribución y se expresan como media y desvío standard (DS) o mediana y rango intercuartil (RIC). La distribución de las variables categóricas se expresa como frecuencias y porcentajes. Las diferencias entre medias se estudiaron según test T de Student y, en caso de medianas, se utilizó el test de rangos de Wilcoxon (siempre que se cumpliera con los supuestos de distribuciones similares en ambos grupos y tendientes a la simetría). La asociación entre variables categóricas se estudió mediante el test de Chi² con o sin corrección de continuidad de Yates, según correspondiera, o test de Fisher si la frecuencia esperada en alguna celda fuera menor a 5. Se usaron medidas de performance como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y precisión (accuracy). Para el análisis se utilizó el paquete estadístico R versión 3.3.1 y la interfaz R Studio versión 0.99.903.

RESULTADOS

En la base de datos del RT de la Fundación Trauma, con datos de más de 5 años de 10 hospitales de la provincia de Buenos Aires, se identificaron sobre 12021 hechos cerrados 470 pacientes (4%) con 2 o más lesiones con severidad AIS 3 o superior (Flow Chart 1).

259 de estos pacientes cumplieron con los criterios de politrauma de acuerdo a la definición de Berlín.⁸ La mortalidad en este grupo de pacientes fue 46%, significativamente superior a la del grupo con 2 lesiones AIS3+ pero sin ninguno de los otros cinco criterios auxiliares (19%, p < 0.001, chi²).

Flow Chart 1

Resumen de hechos incluidos

De todos los componentes complementarios, aislados y combinados los más comunes fueron el GCS y la TAS (Tabla 1). Se aclara que mientras que la TAS, la edad y el score de coma de Glasgow están incluidos desde el inicio de la actividad del registro de trauma, las alteraciones en la coagulación y en el equilibrio ácido base, al momento de realizar este análisis sólo llevaban registrándose 9 meses.*

La mediana de edad fue 29 años (rango 16—91) y el 81% fueron de sexo masculino. La edad fue diferente en ambos géneros: mujeres, 40 (16—91) vs. varones, 26 (16—88), p<0.001 (Mann—Whitney). En el grupo de menos de 75 la relación varón:mujer fue de 4.4:1, mientras que en el de mayores de 74, fue 0.5:1.

Los mecanismos lesionales ligados al transporte representaron el 75% de todos los hechos. En los lesionados por transporte, el mecanismo más común fue la motocicleta (43% del total y el 58% de los mecanismos de transporte). Las agresiones, que en la muestra general representaron una proporción similar a la de motociclistas, en el grupo de politrauma, sólo correspondieron al 8% del total. La mortalidad fue superior en peatones y caídas (Tabla 2).

El 78% de los hechos ingresó con algún grado de inestabilidad (según apreciación subjetiva de los médicos tratantes) y esto influyó claramente en la mortalidad: 35.5% en pacientes estables (n = 31), 39.5% en inestables (n = 124), 60.7% en críticos (n = 76) y 100% en PCR (sólo un caso).

El 79% de los pacientes ingresó al hospital llevado por el sistema prehospitalario de emergencias. El resto fue llevado por policía (2%), bomberos (2%) o particulares (4%). Este dato estuvo ausente en 13% de los ingresos.

El RTS pudo calcularse en el 69% de los hechos (5.37, 1.39; media y DS) y se relacionó estadísticamente con la supervivencia. Los scores anatómicos (99.6% de los hechos) y la probabilidad de sobrevida estimada por TRISSS (63% de los hechos) tuvieron un comportamiento similar (Tabla 3).

El cociente O/E para la estimación de la sobrevida ajustada por riesgo fue 0.727 (85/116.9).

Los pacientes fallecidos tuvieron una estadía significativamente inferior (mediana, RIC): 1 (1-1) vs. 24 (10—40), p < 0.001 (test de rangos de Wilcoxon).

El tiempo hasta la muerte (mediana, RIC) fue 4 horas (1,1—24); o sea, el 75% de los no sobrevivientes falleció en las primeras 24 horas. La principal causa de muerte fueron las lesiones graves del SNC (35%) con un tiempo hasta la muerte estimado en 10 horas desde el ingreso al hospital.

El 90% de los pacientes fue atendido en el servicio de Emergencias al ingresar a los hospitales. Una proporción baja (7%) fue atendida directamente en la Unidad de Cuidados Intensivos como servicio de ingreso al hospital. Un dato significativo fue la baja tasa de ingresos a la UCI luego de la atención inicial. En total sólo se registraron 19 ingresos (7,5%).

Se registraron 1540 lesiones en 259 pacientes con politrauma (Tabla 4): 6 (4—7) (mediana y RIC). La región más afectada fue claramente la cabeza (34% de todas las lesiones). El 76% de los pacientes con politrauma (n = 196) tuvo al menos una lesión en la cabeza con AIS ≥ 3. La evaluación de la sobrevida ajustada por riesgo (TRISS) en pacientes con y sin lesiones severas en la cabeza fue discretamente más favorable para el primer grupo que para el segundo (O/E): 0.76 vs. 0.63 (con IC95% superpuestos).

Las lesiones fueron en su gran mayoría serias (AIS = 3). Sólo se registró un 0,8% de lesiones con severidad indeterminada.

Cuando se compararon en esta muestra los diferentes scores de severidad, los resultados mostraron que el 100% de los pacientes con politrauma tuvo ISS y NISS mayor o igual a 16 y el 85% tuvo trauma múltiple; el 28% de los pacientes con trauma múltiple tuvo politrauma, el 80% tuvo NISS mayor o igual a 16 y el 68% tuvo ISS mayor o igual a 16. Entre otras características (Tabla 5), el traumatismo endocraneano tuvo una representación mayor bajo el criterio de politrauma.

La evaluación de performance (Tabla 6) mostró que TM_NISS tuvo la mayor sensibilidad y el mayor VPN, mientras que PT tuvo el mayor VPP. Como medida global, TM_ISS tuvo una precisión superior al resto (89%) y una especificidad de 91%.

La comparación con las otras definiciones mostró diferencias estadísticamente significativas en mortalidad pero no en ISS, NISS ni RTS. La evaluación de performance mostró que TM_NISS tuvo la mayor sensibilidad y el mayor VPN, mientras que PT tuvo el mayor VPP. Como medida global, TM_ISS tuvo una precisión superior al resto (89%) y una especificidad de 97%.

DISCUSIÓN

En este análisis de la aplicación de la definición de PT a una cohorte de pacientes traumatizados atendidos en 10 hospitales de la Argentina se observó que los componentes accesorios a las dos lesiones anatómicas severas tuvieron un desempeño muy diferente para la predicción de mortalidad. La edad avanzada, coagulopatía y acidosis fueron los predictores que se asociaron a una mortalidad superior al 50%, mientras que la hipotensión y la alteración del nivel de conciencia estuvieron asociados a una mortalidad ≤50%.

A diferencia de otras series^13,14 la proporción de caídas como mecanismo lesional fue baja, predominando claramente los mecanismos ligados al tránsito (74.5% de la muestra). Este aspecto pone en duda la comparabilidad del desempeño de los scores en virtud de substanciales diferencias en el case mix de pacientes traumatizados atendidos. Un ejemplo publicado recientemente sobre atención del trauma múltiple en la región de Navarra pone de manifiesto la transición entre dos períodos históricos ligados a un mejor control de las lesiones motovehiculares, lo que modificó los mecanismos lesionales prevalentes de manera substancial.¹⁵ La escasez de información de países de América Latina sobre estos factores impide poner en contexto lo observado en esta muestra.

Con respecto al análisis de definiciones de trauma severo, el uso de PT no mostró mayor precisión con respecto a otras definiciones usadas previamente (trauma múltiple, trauma mayor). Algunas razones para esto pueden ser que el case mix de pacientes de paísses de medianos y bajos ingresos es claramente diferente del de países desarrollados (en la muestra usada para la definición de PT, la proporción de pacientes con 70 o más años fue de 13%, mientras que en la aquí reportada fue 6.5% y la proporción de pacientes con hipotensión, 29% y 53%, respectivamente), al igual que los resultados esperables de la asistencia (mortalidad en pacientes con ISS ≥ 16 entre 9 y 15%,¹⁶ y en esta muestra, de 32%). De acuerdo a criterios preestablecidos⁷ la mejor definición de esta entidad debería ser: (1) reproducible, sensible y específica, (2) disponible desde etapas tempranas de la asistencia, y (3) capturar los aspectos fisiológicos y anatómicos del impacto del trauma. En relación a los mismos, el criterio de tener un ISS ≥ 16 fue el que mejor desempeño tuvo.

Las limitaciones de este estudio fueron: contar con un case mix claramente diferente de la población de referencia para la evaluación de estos scores, no contar con los datos fisiológicos del 31% de los hechos, no contar con datos para el cálculo de la probabilidad de sobrevida por TRISS en el 37% de los pacientes, ni con los datos de coagulopatía ni de acidosis desde el inicio del registro, dado que no formaban parte del RT. Estos factores pueden haber llevado a que la muestra sobre la cual se trabajó esté subestimada, y a que el ajuste de los diferentes índices tuviera variaciones con respecto a lo reportado, de contar con la muestra completa.

Como se ha mencionado previamente,¹⁷ el término politrauma puede encontrarse en una variedad de publicaciones europeas en referencia a lesiones simultáneas que ponen en riesgo la vida, pero muy poco se ve en publicaciones norteamericanas, donde se prefieren los términos “trauma mayor” o “trauma múltiple,” para los cuales “politrauma” en ocasiones se usa como sinónimo.¹⁸ Poco es lo que ha cambiado desde la publicación de la definición revisada de politrauma. Si bien desde el momento de su publicación, el término “polytrauma” fue incluido en el título de 136 publicaciones,¹⁹ sólo 32 incluyeron la cita de la definición revisada en sus referencias.²⁰ Una razón para esto puede tener que ver con que esta definición no ha sido aún incluida dentro del buscador de términos médicos más utilizado (MeSH, PubMed) donde “Polytrauma” no ha sido reconocido aún como término MeSH, estando incluido todavía bajo el término MeSH “Multiple Trauma.”²¹

CONCLUSIONES

La definición de PT para identificación de pacientes con mayor riesgo de muerte no mostró en esta cohorte ser superior a otras definiciones de uso corriente. Consideramos que la definición de PT podría no ser la misma en el contexto de países desarrollados que en países de medianos y bajos recursos, por lo que debería ser validada en estudios multicéntricos que tengan en cuenta el desarrollo socioeconómico de las regiones intervinientes.